Le ministère américain de la Justice (DOJ) a abandonné son appel contre une décision de septembre 2023 rendue par un tribunal de district américain du district de Columbia concernant l’aide financière des sociétés pharmaceutiques. Les compagnies d’assurance et les gestionnaires de prestations pharmaceutiques doivent désormais suivre une règle de 2020 selon laquelle l’aide à la quote-part que les patients reçoivent des fabricants de produits pharmaceutiques compte dans les franchises. En conséquence, les programmes d’accumulation de quote-part, dans lesquels toute aide à la quote-part ne compterait pas ou ne s’accumulerait pas dans les franchises des patients, ne peuvent être appliqués qu’aux médicaments de marque pour lesquels des équivalents génériques sont disponibles.

Des éclaircissements sont nécessaires

Mais des éclaircissements sur la décision de septembre et les prochaines étapes de la part du ministère américain de la Santé et des Services sociaux (HHS) sont nécessaires, a déclaré Carl Schmid, directeur exécutif du HIV+Hepatitis Policy Institute, plaignant dans cette affaire, aux côtés du Diabetes Leadership Council et la Coalition de défense des droits des patients diabétiques.

« Nous voulons vraiment des directives d’application et de clarification », a-t-il déclaré lors d’un entretien. « Nous devons savoir si le gouvernement va appliquer la règle de 2020. En 2021, le juge du tribunal de première instance ne s’est pas prononcé sur la définition réglementaire du partage des coûts. Ce qu’il a statué, c’est que les assureurs ne peuvent pas avoir deux définitions différentes. Il a statué que les assureurs utilisaient les accumulateurs d’une manière « arbitraire et capricieuse ».

Il craint que sans clarification ni application, les PBM et les compagnies d’assurance ne pourront toujours pas prendre en compte la quote-part dans les franchises et que les patients continueront à avoir des coûts plus élevés. Au total, l’industrie pharmaceutique a fourni près de 19 milliards de dollars d’aide en quote-part en 2022, selon IQVIA.

« Les médecins prescrivent les médicaments qu’ils estiment répondre aux besoins du patient », a-t-il déclaré. « Et parfois, il n’existe pas d’alternatives aux médicaments génériques. Cela se produit dans le domaine du VIH, ainsi que dans celui du cancer et de la SEP. Ce sont également des thérapies très coûteuses.

Une nouvelle règle à venir ?

De plus, Schmid a déclaré que le HHS pourrait publier une nouvelle règle sur le partage des coûts et l’assistance à la quote-part. (Le HHS n’a pas répondu aux questions sur la possibilité d’une nouvelle règle). Il craint que les sociétés pharmaceutiques cessent d’offrir une assistance financière si elle ne compte pas dans les franchises des patients.

Les législateurs interviennent

L’action en justice de cette semaine a suscité des déclarations du sénateur Roger « Doc » Marshall, MD, (R-Kansas) et du sénateur Tim Kaine (D-Virginie). Ils sont membres de la commission sénatoriale de la santé, de l’éducation, du travail et des pensions (HELP). Ils ont publié une déclaration commune dans laquelle ils ont tous deux exhorté le HHS à conserver le pouvoir afin de réduire les coûts pour les patients.

« Nous apprécions la décision de l’administration Biden d’abandonner son appel dans un procès gagné et combattu par des patients qui maintient l’accès à des médicaments qui sauvent des vies », a déclaré Marshall. « Les programmes d’assistance aux patients aident les Américains et leurs familles vulnérables à payer pour des médicaments spécialisés qui traitent des maladies chroniques et rares. L’application de l’aide aux patients aux franchises et aux dépenses personnelles a toujours été la loi du pays. Je suis soulagé que l’administration Biden ne provoque pas de traumatismes et d’incertitudes supplémentaires aux patients en contestant la décision du tribunal.

Les sénateurs ont présenté une législation bipartite, la « Loi Help Ensure Lower Patient (HELP) Copays Act », et Marshall a exhorté les législateurs à l’adopter.

« En tant que membre du comité sénatorial de la santé, de l’éducation, du travail et des retraites, la réduction du coût des médicaments sur ordonnance pour les patients à travers l’Amérique est l’une de mes principales priorités. J’apprécie que l’administration Biden prenne cette mesure pour réduire les coûts, ce que j’ai défendu aux côtés d’une coalition bipartite de législateurs », a déclaré Kaine. « J’exhorte le HHS à adopter le plus rapidement possible les politiques de la règle de 2020 qui limitent l’utilisation des accumulateurs de quote-part. »

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Politiques d’accumulateur de quote-part

Selon un rapport de 2023 de l’Institut du SIDA, près des deux tiers (64 %) des plans de santé du pays incluent une politique d’accumulation de quote-part. Et plus de la moitié (55,7 %) des travailleurs américains du secteur privé étaient inscrits à des régimes à franchise élevée en 2021, le plus élevé jamais enregistré et la huitième augmentation annuelle consécutive, selon une enquête de ValuePenguin, une société LendingTree qui fournit des analyses aux consommateurs. prise de décision financière.

Les accumulateurs Copay peuvent signifier que les patients ne respectent pas leurs médicaments, selon un mémoire soumis par TrialCard – qui s’appelle désormais Mercalis et fournit des services de soutien aux patients. Les patients, a déclaré Mercalis dans le mémoire, ne savent souvent pas que leur aide n’est pas prise en compte dans les franchises. Ensuite, lorsque l’assistance vient à manquer, les patients peuvent devoir payer des frais élevés pour accéder à leurs médicaments.

Une version de cet article est apparue pour la première fois sur Formulary Watch.